‘Als je iets echt wil, dan vind je een weg. Wil je dat niet, dan vind je een excuus.’ Deze tegeltjeswijsheid schoot door ons hoofd na lezing van de kamerbrief van het ministerie van VWS over early access programma’s. In tegenstelling tot het onderwerp, zoomt de brief vooral in op het al dan niet vergoeden van geneesmiddelen tijdens de periode van beoordeling en onderhandeling in de sluis. En lijkt de brief – spoiler alert – vooral bedoeld als excuus om dit niet te doen. Hollandbio had op meer ambitie en balans gehoopt in de zoektocht naar mogelijkheden om de toegang tot nieuwe geneesmiddelen te vervroegen.

Wat betreft de vergoeding tijdens de sluis is het ministerie helder. Het ziet voor zichzelf, als betaler, enkel nadelen, en voor de fabrikant, als winstmachine, enkel voordelen van vergoeding uit collectieve middelen. Dat maakt het ‘njet’ logisch, als de analyse niet zo eenzijdig en hier en daar zelfs krom zou zijn: de onderhandelingspositie van de overheid zou verzwakt worden door vergoeding gedurende de sluisperiode, zo lezen we in de brief. Maar welke prikkel is er van overheidswege om snel tot een goede prijs te komen wanneer de fabrikant het geneesmiddel tijdens de sluisperiode gratis ter beschikking stelt? Sinds wanneer wordt het in één behandeling mogelijk genezen van een patiënt met gentherapie gezien als een interventie die drempels opwerpt voor concurrentie, en een nadeel voor de overheid bovendien? Ook een mogelijk langere terugverdienperiode en hogere winsten worden opgevoerd als nadelig voor de betaler, terwijl de bestaande mogelijkheid van gratis verstrekken volgens het ministerie niets dan voordelen voor fabrikanten kent. Zelfs het meest evidente nadeel ontbreekt (hint: gratis weggeven is een slecht businessmodel).  

Het moge duidelijk zijn: er is de minister veel aan gelegen om niet tot de door fabrikanten gewenste vergoeding tijdens de sluis over te gaan. Zij kunnen immers gewoon om-niet verstrekken als ze dat willen. Wel spreekt Helder wens uit om vertraging te minimaliseren. Maar ook daarvoor legt zij de bal vooral bij fabrikanten. Zo zouden zij zich dankzij horizonscanning beter kunnen voorbereiden op de specifieke dossiervereisten voor de Nederlandse zorgmarkt, optimaal mee kunnen werken aan nationale procedures, en, nog beter, ze zouden gewoon hun prijzen kunnen matigen. Dan was al die toetsing en onderhandeling immers überhaupt niet nodig. Kortom: daar waar de gigantische versnippering van de ‘Europese markt’, de steeds hogere drempels voor toelating en vergoeding en de toenemende onzekerheid rondom regelgeving en return on investment het prijsniveau van geneesmiddelenontwikkeling enkel opstuwen, wil ook deze minister het tij keren door fabrikanten te wijzen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om gewoon even mee te werken. Was de oplossing maar zo simpel. 

Het meest opvallende aan de Kamerbrief is echter misschien nog wel het ontbreken van het belang van de patiënten in de afweging en welke verantwoordelijkheid het ministerie jegens hen heeft. De minister legt de afweging om tot om-niet verstrekken over te gaan, volledig bij de fabrikant neer, en schildert patiënten af als een ‘pressiemiddel’ voor de industrie. Dat is problematisch, want juist in ons streven om gezondheidswinst te maximaliseren, kunnen we elkaar vinden. De gezamenlijke ambitie om zoveel mogelijk gezondheidswinst voor patiënten te leveren, zou de wil kunnen zijn van waaruit de – voor ieder begaanbare – weg kan volgen.  

Gelukkig leidt die gedeelde wil buiten de directe regie van VWS weldegelijk tot hoopvolle nieuwe wegen. Zo streven programma’s als het Drug Rediscovery Protocol (DRUP), het Drug Access Protocol (DAP) en het Orphan Drug Access Protocol (ODAP) naar het faciliteren van vroege toegang voor patiënten die mogelijk baat hebben bij nieuwe behandelingen, daarbij continu balancerend tussen de legitieme mogelijkheden en onmogelijkheden van elke betrokken stakeholder, of dat nu om patiënten, artsen, verzekeraars of fabrikanten gaat. Of iets in de praktijk werkt, en voor wie precies, kan zich zo ook grotendeels in de praktijk uitwijzen. Zo is door middel van de dataverzameling binnen DAP nu een eerste geneesmiddel definitief vergoed vanuit het basispakket. Een krachtig pleidooi voor vroege toegang als weg vooruit. We zijn dan ook blij dat het ministerie van voornemen is om zowel hollandbio als de VIG te betrekken bij de totstandkoming van goede gezamenlijke oplossingen. Want wij zien volop bospaadjes die met de juiste wil en inzet uit kunnen groeien tot geëffende wegen naar gezondheid op maat.  

Medicijnkosten zijn en blijven onderwerp van debat, zo bewijst de recente berichtgeving in het FD. “Nederland weet uitgaven medicijnen goed te beteugelen”, kopte de zakenkrant na eigen onderzoek. En dat maakte de tongen los: “We beheersen de medicijnkosten, maar patiënten betalen de prijs”, stelden drie farmaceuten. Vrijwel gelijktijdig concludeerde een oogarts: “Focus op lagere prijs geneesmiddelen levert tekorten op”, waarop het samenvattende commentaar van het FD luidde: “Beteugeling medicijnkosten stuit op grenzen”. Een en ander was blijkbaar tegen het zere been van demissionair minister Kuipers, die terstond zijn beleid verdedigde en in het verweer kwam tegen “conclusies die niet kloppen”. En dan zijn bij hollandbio de oren gespitst…

De pot en de ketel 

Dat de minister de berichtgeving niet zomaar kon negeren, begrijpen we. Geneesmiddelen zijn immers een belangrijk dossier in zijn portefeuille en nog politiek zichtbaar ook. Hij gaat erover en zit erop, zo gezegd. En dat is nogal een verantwoordelijkheid. We willen problemen dan ook zeker niet onder het tapijt schuiven, noch bagatelliseren. Ook wij zien het zorginfarct met angst en beven tegemoet en zien dat het roer om moet, willen we innovatie ook in de toekomst verzilveren in gezondheidswinst. We zijn niet tegen strenge criteria voor toelating in het pakket, niet tegen onderhandelingen, en zelfs niet per definitie tegen een keihard nee (al mag dat nooit het eindpunt zijn bij een effectieve behandeling). We spreken ons uit tegen misbruik van regels en denken mee over oplossingen die de mazen in het net dichten en waarmee alle betrokkenen uit de voeten kunnen. Het is alleen jammer dat onze minister in zijn reactie de verleiding niet kon weerstaan om precies te doen wat hij anderen verwijt: selectief putten uit cijfers en casuïstiek, en problemen, oorzaken en gevolgen spinnen tot oneigenlijke conclusies, met als enig doel het eigen gelijk te onderstrepen. Daarmee doet ook de bewindsman geen recht aan dit complexe en beladen dossier. Niks geen symbiose, maar politiek pur sang.

Iedereen heeft gelijk 

Nu zou het gek zijn als wij alsnog enkel een duit in hetzelfde zakje doen door in reactie de argumenten van de minister hier vanuit ons eigen perspectief één voor één te fileren (al moeten we eerlijkheidshalve bekennen dat dat de nodige zelfbeheersing kost 😉). Want – radicale uitzonderingen daargelaten – vrijwel iedereen die zich roert in het debat heeft wel een punt. De uitdagingen en dilemma’s in de gezondheidszorg die de minister geacht wordt op te lossen zijn groot, taai en complex, wat zich slecht verhoudt tot de ongeduldige, volatiele en gepolariseerde politieke realiteit en noopt tot stevige stellingname. Tegelijkertijd heeft de FD-redactie ook gelijk wanneer ze stellen dat we in Nederland relatief weinig uitgeven aan geneesmiddelen en dat de uitgaven aan geneesmiddelen tot nu best onder controle, en zeker niet de belangrijkste oorzaak van de stijgende zorgkosten zijn. Ook de ziekenhuizen hebben gelijk, wanneer ze aangeven onder druk te staan doordat ze enerzijds de rekening krijgen van de nieuwe geneesmiddelen en anderzijds gebonden zijn aan een uitgavenplafond. En helaas hebben ook oncologen gelijk wanneer ze vaststellen dat nieuwe kankergeneesmiddelen nog lang niet altijd levens redden en dat behandelen niet altijd de beste besteding van het geld is. De grote problemen aan de onderkant van de geneesmiddelenmarkt ontkent zeker niemand: de tekorten, de bodemprijzen voor essentiële geneesmiddelen en het gebrek aan strategische autonomie. Ook farmaceuten hebben gelijk als ze het belang van continue innovatie benadrukken, de torenhoge investeringen en het teruglopende rendement daarop, en de steeds moeizamere route naar de patiënt met direct en indirect gezondheidsverlies tot gevolg.

Ministeriële utopie 

Je voelt hem aankomen, naast iedereen gelijk geven, willen we toch ook een punt drukken in reactie op het verweer van de minister. En dat punt gaat over de definitie van een ‘gezonde markt’. Zijn beeld lijkt een markt waarin de nieuwste, beste producten goedkoper worden aangeboden dan oude, waarin leveranciers proactief handelen om de klant altijd de laagst mogelijke prijs te bieden, waarin niemand het onderste uit de kan haalt wanneer de kans zich binnen de regels voordoet, en waarin zeker niemand bovenmatig winst maakt. Een markt waarin innovaties altijd direct baanbrekend en nooit incrementeel zijn, waarin prijzen ook zonder afspraken en in afwezigheid van concurrentie direct na patentverloop significant zakken, en waarin commerciële concurrentie een not-for-profit teameffort is om kopers een zo groot mogelijke keus voor de laagste prijs te kunnen bieden. Kortom: in de ministeriele gezonde markt maakt iedere speler het eigen raison d’etre ondergeschikt aan de beleidsdoelen van het ministerie van VWS: Een ministeriële utopie.

Goede voornemens 

Een mens mag dromen, maar toch stellen we voor om in 2024 wat realiteitszin in dat beeld van die gezonde markt te brengen. Laten we om te beginnen de logica van marktwerking erkennen. Fabrikanten willen als verkoper zo veel mogelijk omzet draaien, terwijl overheden als koper de beste producten wil afnemen voor zo min mogelijk geld. Laten we gegeven die logica allemaal onze rol pakken, bij voorkeur zonder al te veel onnodig gemor en gemopper. Laten we stoppen met het afgeven op iedereen – jazeker, ook bedrijven – die zich aan marktregels houdt. (Wild idee: misschien kunnen we zelfs organisaties die alle boxen weten te tikken en hun product vergoed en wel naar de patiënt loodsen eens in het zonnetje zetten?) Laten we in plaats van enkel te mopperen over maatschappelijke verantwoordelijkheid aansturen op wijziging van regels die verkeerd uitpakken, als nodig op nationaal, Europees of wereldwijd niveau. Maar laat vooral het gezamenlijke belang leidend zijn voor succesvol beleid: dat alle geneesmiddelen die gezondheidswinst toevoegen, of ze nu nieuw, oud, te goedkoop of te duur zijn, zo snel mogelijk hun weg vinden naar eenieder die ze nodig heeft. Want één ding is zeker: zonder die toegang verliezen we echt allemaal.