Vandaag, op 28 februari, is het internationale Zeldzame Ziektedag: dé dag om stil te staan bij de meer dan 1,2 miljoen mensen in Nederland die lijden aan een zeldzame aandoening. Voor het leeuwendeel van deze patiënten bestaat nog geen effectieve behandeling, maar dankzij gerichte stimulansen neemt het aantal geregistreerde geneesmiddelen voor zeldzame ziekten – weesgeneesmiddelen genaamd – in Europa wel steeds verder toe. Onderzoek van hollandbio laat zien dat de vergoede toegang in Nederland daarbij achterblijft: 40% van de weesgeneesmiddelen is voor de Nederlandse patiënt nog niet bereikbaar. Hollandbio vindt de beperkte toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen een onderbelicht probleem dat meer aandacht én actie verdient.

Nederland laat 40% van de weesgeneesmiddelen nog altijd links liggen

Uit onderzoek van hollandbio blijkt dat 60% van de 256 weesgeneesmiddelen die tussen 2001 en 2024 een handelsvergunning ontvingen, in Nederland worden vergoed. Niet alle weesgeneesmiddelen met een Europese handelsvergunning zijn dus in Nederland beschikbaar. De weesgeneesmiddelen die in de afgelopen tien jaar een Europese handelsvergunning ontvingen, worden daarbij opnieuw minder vaak vergoed (49%) dan weesgeneesmiddelen die langer geleden werden toegelaten tot de Europese markt (80%). Want hoewel er sinds vorig jaar voor zeven extra weesgeneesmiddelen vergoeding bestaat, zijn er zeventien nieuwe geregistreerd bij het Europees Medicijnagentschap (EMA). Uiteindelijk krijgt een groot aantal weesgeneesmiddelen wel vergoeding, maar daar gaat vaak een paar jaar overheen. En dat is jammer, zeker wanneer we in Europa juist vol inzetten op versnelling van nieuwe behandelmogelijkheden. Zonder actie blijven we achter de feiten aanlopen.   

Verbetering van de toegankelijkheid onder de loep

Hollandbio onderzoekt elk jaar hoeveel weesgeneesmiddelen daadwerkelijk de Nederlandse patiënt bereiken. Op die manier houden we een feitelijke vinger aan de pols in hoeverre we patiënten met een zeldzame aandoening ook daadwerkelijk helpen. Niet ieder weesgeneesmiddel met Europese handelsvergunning is automatisch beschikbaar voor de Nederlandse patiënt. Om vergoed te worden vanuit de zorgverzekering, moet eerst worden vastgesteld of het middel voor Nederlandse patiënten bewezen meerwaarde heeft en zijn prijs waard is. En net als tijdens de ontwikkelfase, geldt ook hier dat de zeldzame aard van de ziekte het moelijker maakt om daarover het gewenste bewijs te leveren dan bij ziektes die bij meer mensen voorkomen. Onze geüpdatete bevindingen over deze laatste stap richting de patiënt, gebaseerd op openbare data van de Europese Commissie, EMA, het GVS, Farmatec en medicijnkosten.nl, publiceren we vandaag in een vernieuwde infographic.

Toegang verschilt voor type registratie en bedrijfsomvang

Wat de exacte oorzaken zijn van de nationale vertragingen ten opzichte van Europese registraties, kunnen we op basis van de openbare data niet bepalen. Wel blijkt eens te meer dat het type registratie en de grootte van het bedrijf de kans op het ontvangen van vergoeding lijken te beïnvloeden. Middelen met een normale of versnelde marktvergunning worden vaker vergoed dan gemiddeld (75%). Weesgeneesmiddelen die de EMA voorwaardelijk toelaat tot de Europese markt (21%), of die de autoriteit extra monitort op bijwerkingen na registratie (46%), worden juist minder vaak vergoed dan gemiddeld. Daarnaast zien we dat weesgeneesmiddelen geregistreerd door grotere ondernemingen vaker worden vergoed (62%) dan weesgeneesmiddelen geregistreerd door het mkb (25%). Registratie door het mkb komt überhaupt maar weinig voor (5%). Slechts in zeldzame gevallen bereikt een weesgeneesmiddel van deze kleinere bedrijven dus de Nederlandse patiënt.

Zo zeldzaam zijn zeldzame ziekten niet

Een ziekte is zeldzaam wanneer die minder dan vijf op de tienduizend mensen treft. Uitzonderlijk misschien, maar bij elkaar opgeteld treffen de in totaal zesduizend verschillende zeldzame aandoeningen meer dan één miljoen Nederlanders. Voor de meeste van hen bestaat helaas nog geen effectieve behandeling. Maar gelukkig zijn er wel talloze knappe koppen die keihard werken aan de ontdekking en ontwikkeling van zogenaamde ‘weesgeneesmiddelen’ speciaal bedoeld voor zeldzame ziekten. Dat deze ziekten slechts een handjevol mensen raken, zorgt ervoor dat patiënten vaak langer moeten wachten op een effectieve behandeling dan bij aandoeningen die vaker voorkomen. Een grote steun in de rug hierbij is dat een weesgeneesmiddelenstatus bij de EMA sinds het jaar 2000 ondersteuning en hulp biedt voor de ontwikkeling en markttoetreding van nieuwe weesgeneesmiddelen. Dankzij deze regeling bereiken steeds meer nieuwe weesgeneesmiddelen de Europese markt, al is dat wel slechts een eerste stap op de vaak lange en hobbelige weg naar de patiënt.

Complexiteit van vergoedingsproces

Het is goed te begrijpen dat we in Nederland kritisch willen kijken naar of en voor welk bedrag we een geneesmiddel willen vergoeden. Dit proces moet echter niet zo complex en tijdrovend worden dat het steeds langer duurt voordat nieuwe weesgeneesmiddelen hun weg vinden naar de patiënt. Uitblijvende vergoeding kan uiteenlopende redenen hebben. Mogelijk is het door de inherente hogere onzekerheid en prijzen voor weesgeneesmiddelen moeilijker om aan de bestaande beoordelingskaders te voldoen. Ontwikkelaars kunnen er dan voor kiezen hun geneesmiddel eerst te lanceren in landen waar het makkelijker is om vergoeding te krijgen. En het kan natuurlijk ook nog zo zijn dat de ontwikkelaar het middel hier helemaal niet wil lanceren, simpelweg omdat er geen of niet genoeg Nederlandse patiënten zijn.

Geen enkele patiënt verweesd achterlaten

Voor hollandbio is het duidelijk: de toegang tot nieuwe weesgeneesmiddelen in Nederland moet én kan beter. Want naast dat deze innovatieve therapieën een mogelijk effectieve behandeling bieden aan patiënten met een nu nog ongeneeslijke ziekte, openen deze therapieën met hun vaak gepersonaliseerde aanpak ook deuren richting Gezondheid op maat: iedereen de beste behandeling op het juiste moment. En dat vraagt om een verandering in denken. Laten we niet langer proberen om weesgeneesmiddelen binnen het keurslijf van het bestaande zorgstelsel te persen, en in plaats daarvan inzetten op een lerend zorgsysteem waarin we patiënten optimaal behandelen vanuit een zo vol mogelijke dokterstas. Zo gaan gezondheidswinst, innovatie en betaalbaarheid écht hand in hand. Samen zorgen we ervoor dat geen enkele patiënt meer verweesd achter hoeft te blijven.

De geschiedenis herhaalt zich: nadat het UMCG in 2020 €30 miljoen overheidssubsidie kreeg om in eigen huis een me-too CAR-T behandeling in elkaar te knutselen, kende het Zorginstituut het  ziekenhuis de afgelopen week wederom €16,5 miljoen toe uit diezelfde subsidiepot. Ditmaal voor het kopiëren van een geregistreerde celtherapie, die nota bene al voor vergoedingsadvies voorligt bij datzelfde Zorginstituut. Waar hollandbio zich in 2020 al afvroeg of de toekenning van deze monstersubsidie nou de beste besteding van schaars overheidsgeld was, rest nu enkel verbijstering over deze heilloze verspilling van belastingcenten, die kwetsbare patiënten bovendien nodeloos blootstelt aan een experimentele behandeling. 

Vooropgesteld, hollandbio juicht iedereen toe die een nieuw geneesmiddel bij de patiënt weet te krijgen. Of dat een ziekenhuis, een Mkb’er of een multinational is, is ons om eerlijk te zijn om het even. Ook zijn we niet tegen het verstrekken van subsidies voor geneesmiddelenontwikkeling. Sterker nog, op dagelijkse basis lobbyen wij voor passende financiering in elke fase op de lange weg van lab naar patiënt. Toch vinden we de toekenning van €16,5 miljoen aan het UMCG uit de subsidieregeling veelbelovende zorg niet alleen weggegooid belastinggeld, maar bovendien een grove schoffering voor het biotech ecosysteem. Laat ons dat toelichten. 

Hoezee, 16,5 miljoen voor het UMCG? 

Ondanks dat het nog onduidelijk is of de eerste €30 miljoen voor het UMCG op koers ligt om het gehoopte resultaat op te leveren, krijgt het ziekenhuis opnieuw een fikse duit uit de subsidieregeling Veelbelovende Zorg, ditmaal €16,5 miljoen. Met de subsidie wil het UMCG een studie uitvoeren om een in eigen huis te ontwikkelen celtherapie (CAR-T) te vergelijken met de huidige standaardbehandeling tegen multipel myeloom, een kanker van plasmacellen, zo lezen wij in diverse persberichten en berichtgeving van de Volkskrant. Laat het onderzoek zien dat de behandeling (kosten)effectief is, dan kan deze vergoed worden uit het basispakket, ronkt het Zorginstituut dat niet alleen adviseert over de toelating van geneesmiddelen tot het basispakket, maar bovendien samen met ZonMw en in opdracht van het ministerie van VWS de subsidieregeling uitvoert.  

De subsidie lijkt heuglijk nieuws: geweldig dat de overheid zoveel geld steekt in de experimentele ontwikkeling van een innovatieve therapie voor patiënten in nood. En bovendien, alsof dat op zich al niet risicovol genoeg is, durft de overheid haar nek uit te steken door te investeren in een academisch ziekenhuis, in plaats van in te zetten op de geijkte route van geneesmiddelenontwikkeling door gespecialiseerde biotech bedrijven die het klappen van de zweep kennen. Wat een lef!  

Context is alles 

Helaas doet de context ons enthousiasme omslaan in verbijstering. Waar het UMCG over zes jaar hoopt een CAR-T behandeling tegen multipel myeloom af te leveren, is er vandaag de dag al precies zo’n therapie op de markt. Geneesmiddelenontwikkelaar J&J kreeg in 2022 goedkeuring van de EMA voor haar CAR-T genaamd Cilta-Cel (Carvikty®). In datzelfde jaar oordeelde het Zorginstituut dat deze celtherapie voor de behandeling van multipel myeloom effectief is (in pakketjargon: voldoet aan de Stand der Wetenschap en Praktijk). Wel vond ZIN destijds de onderbouwing van de kosteneffectiviteit onvoldoende om te kunnen adviseren over een gewenste prijsdaling. Daarmee viel voorlopig het doek voor de behandeling, een hard gelag, voor patiënten in Nederland. Juni 2024 diende de fabrikant een aangepaste economische analyse in, op basis waarvan de Adviescommissie Pakket afgelopen week oordeelde dat Carvykti®, weliswaar na prijsonderhandelingen met VWS, vergoed kan worden. In februari zal het Zorginstituut zijn definitieve advies publiceren.  

Niets geen innovatieve ontwikkeling dus die subsidieverstrekking, niets geen onvervulde medische nood, maar ofwel hopeloos naïeve onkunde, ofwel pure symboolpolitiek van het Zorginstituut om biotech bedrijven buitenspel te zetten. En zo harkt het UMCG, handig inspelend op het door het ministerie van VWS zorgvuldig gecultiveerde nationale anti-farma sentiment, schaamteloos opportunistisch, maar onder de vlag maatschappelijk verantwoord ruim €46 miljoen euro aan belastinggeld binnen voor eigen eer en glorie.  

Marktfalen  

Om in aanmerking te komen voor een subsidie uit de regeling Veelbelovende Zorg, moet sprake zijn van marktfalen. Een situatie die veelvuldig voorkomt in de biotech sector: denk aan de ontwikkeling van preventieve interventies zoals vaccins, antiviralen en antibiotica, van geneesmiddelen voor ultra zeldzame aandoeningen, of voor ziektes die minder kapitaalkrachtige gebieden treffen, of bijvoorbeeld voor de repurposing van patentloze geneesmiddelen. Voorbeelden waarbij het schort aan een verdienmodel, waardoor private investeerders hun hand op de knip houden, en innovatie uitblijft.  

Dat is niet het geval bij celtherapieën, noch in de ontwikkeling van therapieën gericht op multipel myeloom. De afgelopen jaren is dankzij grote wetenschappelijke doorbraken de ontwikkeling van cel- en gentherapieën in een stroomversnelling geraakt en zetten publieke en private investeerders wereldwijd vol in op late klinische ontwikkeling, met als resultaat dat de pijplijnen bomvol innovaties zitten en er voor diverse bloedkankers al meerdere effectieve therapieën beschikbaar kwamen. Illustratief zijn de 292 lopende studies die de database clinicaltrial.gov geeft op de zoektermen CAR-T en multipel myeloma, waarvan er op dit moment maar liefst 167 actief patiënten werven. 

Dat een mogelijk gebrek aan bereidheid van de overheid om te betalen voor een geregistreerd geneesmiddel ook binnen de definitie ‘marktfalen’ zou passen,  bij ons gaat het er niet in. Want zelfs wanneer VWS en het Zorginstituut deze definitie met juridisch kunst- en vliegwerk op weten te rekken, lijkt een poging om met belastinggeld lokaal een geneesmiddel te kopiëren en goedkoper te produceren in een wereldwijde markt die bol staat van de innovatie en concurrentie, op zijn zachtst gezegd een wat omslachtige aanpak. In overleg gaan met de fabrikant – onderhandelingen tussen overheid en ontwikkelaar zijn in deze sector immers aan de orde van de dag – zou het vermeende marktfalen immers ook zo maar eens kunnen verhelpen, al vermoeden wij dat die €16,5 miljoen in dat geval niet teruggestort wordt.  

Belangenverstrengeling 

Een arts, of een patiëntvertegenwoordiger die met ‘de industrie’ samenwerkt, moet bij elke gelegenheid al zijn belangen tot in detail vermelden, en is desondanks in de regel uitgesloten van publieke adviesrollen. Farmaceutische bedrijven, of hun vertegenwoordiging, zijn zelfs niet eens welkom aan tafel wanneer die ook maar raakt aan dure geneesmiddelen – uit angst voor beïnvloeding. Die belangenverstrengeling werkt blijkbaar maar één kant op. Immers, de objectiviteit van Zorginstituut en beroepsgroep staan zelfs buiten kijf wanneer ze eigenhandig een oordeel vellen over de vergoeding van een behandeling en gelijktijdig de ontwikkeling van een concurrerend middel met een miljoenensubsidie mogelijk maken.  

Onethisch 

Alle bovenstaande bezwaren verbleken echter bij de verstrekkende gevolgen voor de patiënten die aan deze studie mee zullen gaan doen. Het UMCG zegt de zelf te ontwikkelen CAR-T therapie te willen vergelijken met de ‘standard of care’- de behandelingen die volgens de richtlijnen van de beroepsgroep op dit moment de standaard zijn. Doordat de therapie van J&J nog in de Sluis zit, en dus nog niet vergoed wordt uit het basispakket, maakt deze geen deel uit van de studieopzet waarvoor het UMCG €16,5 miljoen subsidie kreeg. Dat betekent dat het UMCG patiënten met multipel myeloom gaat blootstellen aan een zelf ontwikkelde CAR-T therapie die zichzelf nog moet bewijzen, terwijl er een geregistreerd, effectief en veilig bevonden alternatief voorhanden is. Of dat in het belang van de patiënt is valt nu al te betwijfelen, maar op het moment dat het ministerie van VWS en J&J tot een akkoord komen, is het volstrekt onethisch om patiënten de stand der wetenschap en praktijk te onthouden, om ze bloot te stellen aan een experimentele kopie die ook nog eens vergeleken wordt met een verouderde behandelstandaard.  

Aanfluiting 

Je kan het bijna niet gemist hebben: onze overheid wil vol inzetten op biotech. Zo prijkt de sector bovenaan het lijstje groeimarkten voor Nederland, is deze verkozen tot een van de nationale sleuteltechnologieën, en werkt de overheid as we speak aan een integrale visie en diverse actieplannen om de vele kansen van biotech voor gezondheid, duurzaamheid en welvaart te verzilveren. Hollandbio zei het al eerder: de sector wordt geen haar beter van mooie woorden alleen. Sterker nog, al die ambitieuze vergezichten zijn geen cent waard wanneer de overheid de sector zodra ze de kans krijgt eigenhandig een stok in de wielen steekt. Als het om het nationale biotech beleid gaat, spreekt hollandbio vaak over het gas- en het rempedaal. Met het verstrekken van deze subsidie om één van de grootste en meest succesvolle biotech ontwikkelaars die ons land kent de pas af te willen snijden, stuurt het Zorginstituut aan op een frontale botsing – een doelbewuste bovendien. Kortom: als hier al een partij faalt, dan is het onze overheid.  

De discussie over de betaalbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen blijft de gemoederen bezighouden. En terecht, want terwijl de biotech sector blijft investeren in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen, vaccins en therapieën om steeds meer ongeneeslijke ziekten te kunnen genezen, valt nog maar te bezien of deze ook hun weg naar de patiënt zullen vinden. Vanwege hun prijskaartje, jazeker, maar feitelijk ook omdat ons zorgbudget dusdanig onder druk staat, dat elke euro extra er minimaal twee te veel zijn.  

De vraag wat een aanvaardbare prijs is voor geneesmiddelen, is voor de samenleving letterlijk van levensbelang. We willen zeker niet te veel betalen, want dan verspillen we belastinggeld en zetten we het toch al knellende zorgbudget nog verder onder druk.  Maar is onze betalingsbereidheid te laag, dan staat de zorg met lege handen en betalen patiënten de prijs met hun gezondheid.  Ook voor geneesmiddelenontwikkelaars is prijsstelling de million dollar question. Een te hoge prijs betekent immers geen vergoeding, wat een bijzonder slecht businessmodel is, terwijl een te lage prijs, nou ja, óók een bijzonder slecht businessmodel is. Er is zowel fabrikanten als de samenleving dan ook alles aan gelegen om een optimum te vinden waarbij zowel toegankelijkheid als betaalbaarheid gedijen.  

Nu vinden we het allemaal logisch dat de samenleving zelf – al dan niet bij monde van de overheid – bepaalt wat ze kan en wil betalen voor een nieuw geneesmiddel. Dat doet ze zo zorgvuldig mogelijk, door vaststelling van het zorgbudget, discussies over de maximale prijs van een gewonnen levensjaar, het strikt monitoren van budgetimpact, beoordeling van (kosten)effectiviteit, gepast gebruik afspraken en natuurlijk stevige prijsonderhandelingen.  

Het is dan ook best gek – vindt hollandbio althans – dat dit helemaal anders lijkt, wanneer het gaat over geneesmiddelenontwikkeling en in het bijzonder over wat voor de industrie een acceptabele prijsstrategie is. Ook al zijn bedrijven vooralsnog als enige in staat gebleken om continu innovatieve geneesmiddelen af te leveren, zijn het vooral ‘de anderen’ die publiceren over hoe zij dat eigenlijk zouden moeten doen en wat het zou mogen kosten.  

Zo lazen we op de website van FAST dat een groep experts – geen van allen direct actief in geneesmiddelenontwikkeling – in Frontiers in Pharmacology allerlei ideeën identificeerden om beter om te gaan met “dure behandelingen en stijgende kosten van geneesmiddelen”, uiteenlopend van het beter bewijzen van klinische effectiviteit, het voorkomen van overbehandeling en – uiteraard – de eeuwige belofte van academische ontwikkeling. Ook werd als onderdeel van het overheidstraject Maatschappelijk Aanvaardbare Uitgaven Geneesmiddelen (MAUG) een burgerpanel gevraagd “hoe gerechtvaardigd hoge vraagprijzen zijn” in een sessie over dure geneesmiddelen. En tot slot zette Medicijn voor de Maatschappij middels een publicatie de voor- en nadelen van verschillende prijsmodellen op een rij, waarbij gelukkig het zelf ontwikkelde prijsmodel als beste uit de bus kwam, maar ruggenspraak met bedrijven over de haalbaarheid of uitvoerbaarheid van de strategieën helaas ontbrak.  

We zeiden het eerder, en zeggen het nogmaals: de route van lab naar patiënt verloopt nooit lineair, draait – zelfs in de late fases van ontwikkeling – 29 van de 30 keer uit op een mislukking, duurt al gauw ruim tien jaar en kost gemiddeld 2,5 miljard dollar – zo concludeert het onderzoek naar het financiële ecosysteem, uitgevoerd in opdracht van VWS – en rendement is leidend. Geneesmiddelenontwikkeling is, anders gezegd, dusdanig kostbaar, complex en risicovol, dat je op dit moment alleen maar kans van slagen hebt die route te volbrengen wanneer die enorme investering terug te verdienen valt. (Of natuurlijk wanneer iemand een blanco cheque uitschrijft en daar niets voor terug wilt, maar die weldoener hebben wij nog niet gevonden.) 

Alle goede bedoelingen ten spijt, we komen geen steek verder wanneer we enkel de ander blijven voorschrijven wat zij anders en beter moet doen, zonder de expertise en context van die ander in ogenschouw te nemen. Sterker nog, zo verliest iedereen: het langer wachten op nieuwe medicatie en de afname van het aantal klinische studies in Nederland zijn een teken aan de wand. In een veld zo complex als geneesmiddelenontwikkeling, kunnen we alleen slagen wanneer we maximaal gebruikmaken van alle expertise voorhanden én bovendien de harde grenzen respecteren die elke speler nou eenmaal heeft om zijn rol te kunnen vervullen.  

Moeten we dan bij de pakken neerzitten? Zeker niet. Laten we liever echt gezamenlijk een stap vooruit proberen te zetten, al betekent dat dat we onze loopgraaf of comfortzone moeten verlaten. Hoe dat moet gaan we bij leven en welzijn op 29 november een beetje leren. Dan staat ons tweede Challenge the Status Quo Event, in De Utrechtse Stadsvrijheid, geheel in het teken van samenwerken onder hoogspanning. Meld je snel aan!