Passende zorg is het antwoord van onze – inmiddels demissionaire – minister Kuipers op de immer stijgende zorgkosten. Waar zijn visie mooi aan lijkt te sluiten op hollandbio’s ambitie voor gezondheid op maat, blijkt uit de meest recente Kamerbrief wederom dat we in de praktijk een diametraal andere aanpak voorstaan om die visie te realiseren. Want waar hollandbio pleit voor een forse investering in vooruitgang om ons uit het zorginfarct te innoveren, investeert minister Kuipers liever in stilstand door steeds meer en hogere bureaucratische drempels op te werpen voor de toegang tot innovaties in de zorgpraktijk.

Instroom van innovatie verder aanscherpen

Net voor het zomerreces stuurde minister Kuipers een brief naar de Tweede Kamer, waarin hij zijn plannen voor een toekomstbestendig stelsel voor de vergoeding van dure geneesmiddelen uiteenzet. De brief is een aanvulling op de eerder aangekondigde verbetering en verbreding van de toets op het basispakket, voor zorg die valt binnen de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. Het blijft een schril contrast: waar de minister qua visie op één lijn zit met hollandbio, staat zijn aanpak diametraal tegenover de onze. Uit beide brieven blijkt dat de overheid het zorginfarct nog steeds af wil wenden door te investeren in stilstand: door het opwerpen van nóg hogere drempels, door nog strengere controle aan de poort, en door nog meer bureaucratie. Met lede ogen zien we de route van lab naar patiënt niet sneller en beter worden, maar juist dichtgroeien door een oerwoud van complexiteit voor zowel geneesmiddelen als diagnostiek: de brieven staan vol van initiatieven, extramuraal, intramuraal, sluis, al dan niet centraal, voorwaardelijke toelating, horizonscanning, rapid reviews, doelmatigheidsonderzoek, HTA analyses, beheerste instroomprogramma’s, financiële arrangementen, beoordelingen, herbeoordelingen en al dan niet cyclisch pakketbeheer. Al die initiatieven worden uitgevoerd door een eveneens uitdijend geheel van beroeps-, indicatie-, advies- en expertcommissies, in ronde- en triagetafels, bureaus en andere overlegorganen. Kortom, steeds meer mensen verdienen hun brood met ‘patient access’. Zowel aan overheidskant als bij bedrijven zijn steeds meer experts nodig om een innovatie door het oerwoud heen bij de patiënt weg te houden of juist naar de patiënt toe te loodsen. (Het laat zich raden wat dit met de prijsstelling van toekomstige innovaties doet, maar dat terzijde.)  

Gezondheid op maat vergt een volle gereedschapskist 

Het moge duidelijk zijn: het systeem loopt vast. Terwijl iedereen het met ons eens zal zijn: passende zorg realiseer je niet met een lege dokterstas, al maakt dat het kiezen van de behandeling een stuk overzichtelijker. In onze visie op gezondheid op maat is de dokterstas juist zo goed gevuld als mogelijk: met preventieve interventies, geneesmiddelen, en met steeds slimmere diagnostiek. Na het verkrijgen van een handelsvergunning kunnen we onze tijd, geld en mankracht onzes inziens veel beter besteden aan het leren hoe een behandeling gericht in te zetten in de zorgpraktijk. Een gezamenlijke (inter)nationale gezondheidsdata-infrastructuur is daarbij een essentiële voorwaarde, maar helaas nog geen realiteit in het zwaar versnipperde Nederlandse zorglandschap. Dat die infrastructuur er zo snel mogelijk moet komen, daar vinden minister Kuipers en hollandbio elkaar dan gelukkig wel weer. Optimale benutting van data kan ons immers niet alleen leren welke behandeling op individueel niveau de beste is, het stimuleert ook de ontwikkeling van de behandelingen die nog ontbreken. Dat is niet alleen in het directe belang van alle Nederlandse patiënten, ook ons toonaangevende biotech ecosysteem, van kleine en grote bedrijven, tot ziekenhuizen onderzoeksinstellingen, vaart daar duurzaam wel bij.   

Input op of vragen over de nieuw voorgestelde koers? Wij horen het graag! 
 

Dure geneesmiddelen tegen aanvaardbare prijzen toegankelijk houden, was hét doel van de geneesmiddelenvisie die oud-VWS minister Schippers in 2016 lanceerde. Anno 2023 concludeert het strategisch adviesbureau SiRM dat het effect van de visie niet exact te bepalen valt, terwijl de toegang tot innovaties voor patiënten steeds verder onder druk komt te staan. Hollandbio maakt zich zorgen.

Een visie vol oorlogsretoriek en complex beleid 

Om de stijgende zorgkosten een halt te roepen, bond VVD-minister Schippers in 2016 de strijd aan tegen het bedrijfsleven. Zij ging de macht van de farmaceuten breken, de sector moest haar borst maar nat maken en als ze niet wilden luisteren, dan moesten ze maar voelen. De oorlogstaal werd daarbij succesvol ingezet om politiek en maatschappelijk weg te komen met wat er ook op het spel stond: verlies aan innovatiekracht, maar bovenal de gezondheid van patiënten. De visie op geneesmiddelen stond bol van de meest uiteenlopende beleidsinstrumenten en acties, die – een enkele uitzondering daargelaten – volgens hollandbio de toch al veel te lange, kostbare en risicovolle route van lab sneller, noch beter zou maken.  

In de jaren die volgden zag het ministerie maatregel na maatregel falen: magistrale bereiding bleek toch lastiger dan verwacht, alternatieve businessmodellen bleken synoniem voor permanent subsidie nodig, remmende voorwaarden op intellectueel eigendom dreigden de doodsteek te worden voor toch al moeizame valorisatieprocessen en de commissie dwanglicenties vocht elkaar zelfs de tent uit. Slechts direct kostendrukkende maatregelen bleken levensvatbaar, zoals de Sluis, meer en stringentere beoordelingen en onderhandelrondes.  

Net voor het zomerreces publiceerde onderzoeksbureau SiRM, door het ministerie in de arm genomen voor de ‘ex-post evaluatie’ van de geneesmiddelenvisie, haar bevindingen. Een exact effect valt door de veelheid aan externe invloeden en beleidsmaatregelen niet te bepalen, zo luidt de te verwachten conclusie van de onderzoekers. De visie heeft in ieder geval niet geleid tot volledige controle, greep, op de inzet van dure geneesmiddelen, zo stelt SiRM. Wel zagen de onderzoekers positieve effecten van de visie op de informatiepositie, gelijkgericht werken door overheids- en veldpartijen, prijsonderhandelingen, meer inzet op gepast gebruik en Europese samenwerking. Tot slot concludeert SiRM dat Nederland zich verslikt heeft in een aantal beleidsmaatregelen (al formuleren de onderzoekers het wat omfloerster dan wij: ‘de overheid en veldpartijen hebben meer kennis opgedaan over welk beleid werkt’). 

De start van wantrouwen en belemmeringen 
Het moge duidelijk zijn – hollandbio was en is geen fan van de geneesmiddelenvisie. Onzes inziens had het ministerie zich volop tijd, geld en gedoe kunnen besparen door ofwel meteen naar ons te luisteren, of door toch in ieder geval het omvangrijke onderzoek naar het financiële ecosysteem vóórafgaand aan de visievorming uit te voeren, in plaats van nadat de bron aan politiek scorende, maar nogal naïeve en ineffectieve proefballonnetjes was opgedroogd. Maar dat is niet ons belangrijkste bezwaar. De geneesmiddelenvisie, oorlogstaal incluis, ontketende een zwaar gepolariseerd debat, waarin wantrouwen de norm werd en ‘farma-bashen’ salonfähig. En hoewel het ministerie inmiddels een andere koers in lijkt te willen slaan, krijg je die geest niet zomaar weer in de fles. De geneesmiddelenvisie werpt daardoor tot op de dag van vandaag een schaduw op elk mogelijke constructieve oplossing. Het maakt dat het ministerie van VWS, het Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraars én beroepsgroepen nog steeds slechts maatregelen invoeren die besparingen boven gezondheid en innovatie plaatsen, zoals de recente aanpassingen aan de PASKWIL criteria, en de aanscherping van zowel de sluiscriteria als de criteria voor vrijstelling van de farmaco-economische (FE-)analyse.  

De keerzijde van de stapeling van maatregelen wordt intussen ook steeds duidelijker: meer bureaucratie, oplopende doorlooptijden en in korte tijd zelfs driemaal keihard ministerieel ‘nee’ op bewezen effectieve nieuwe behandelmogelijkheden, waaronder tegen gentherapie Libmeldy. Onder het mom van gepast gebruik, toekomstbestendige stelsels en boterzachte verdringingsargumenten worden innovaties preventief uit het pakket geweerd: de lat voor toegang, of het nu gaat om nieuwe diagnostica, geneesmiddelen of vaccins, wordt steeds maar weer verhoogd, terwijl infrastructurele projecten slechts tergend langzaam vorderen en noodzakelijke bredere herziening van zorg uitblijft of vastloopt. Een rem op innovatie als remedie tegen een driedubbel zorginfarct, zo lijkt de gedachte.  

Op naar meer innovatie en maatwerk 

Hollandbio staat een radicaal andere koers voor. Wij pleiten voor een forse investering in vooruitgang: in een toegankelijke gezondheidsdata-infrastructuur en de snelle implementatie en inzet van innovaties van vaccins, AI, prog- en diagnostica en de nieuwste behandelmogelijkheden. Door in te zetten op het doorbreken, in plaats van het ophogen van zorgsilo’s, tussen preventie en behandeling, registratie en vergoeding en tussen onderzoek en zorgpraktijk, bouwen we aan een lerend zorgsysteem, waarin optimale benutting van data ons niet alleen leert welke behandeling op individueel niveau de beste is, maar ook de ontwikkeling stimuleert van de behandelingen die nog ontbreken. Kortom: wij pleiten voor een stelsel dat gezondheid op maat mogelijk maakt. 

Nog even terug naar dat ex-post rapport. Naast het evalueren van het effect van de geneesmiddelenvisie, moest SiRM onderzoeken welke lessen de directie GMT van het ministerie van VWS kon trekken voor toekomstig beleid en de uitvoering daarvan. Deze inzichten zijn helaas niet in het openbare rapport opgenomen “omdat dit voornamelijk interne leerproces om vertrouwelijkheid vraagt”. Bewijzen kunnen we het dus helaas niet, maar hollandbio vertrouwt er blind op dat “voortaan beter naar hollandbio luisteren” het belangrijkste inzicht was. 

Mooi nieuws: de Gezondheidsraad (GR) adviseert het ministerie van Volksgezondheid nog dit najaar met een structureel coronavaccinatieprogramma te starten. En waar de staatssecretaris recent nog te kennen gaf dat er geen budget meer was voor nieuwe vaccins, is dat er voor de coronavaccinatie toch wél. Het kan dus wel: preventief budgetteren voor preventie. Maar helaas gebeurt het niet structureel.

Willekeur troef 
Hollandbio is natuurlijk heel blij met de structurele inbedding van het coronavaccinatieprogramma. De pandemie maakte duidelijk hoezeer investeren in preventie een no-brainer is: de kosten van het vaccinatieprogramma zijn ongeveer gelijk aan de kosten van 2 dagen covid-crisis. Wel vinden we het  opmerkelijk dat de staatssecretaris ditmaal – nog vóór groen licht van de GR – budget had gereserveerd. Dat deed hij niet voor de gordelroosvaccinatie, waarvoor de seinen van de GR al langer op groen staan. De willekeur is helaas illustratief voor het nationale preventiebeleid. 

Systeemfalen  
De recente voortgangsbrief “vol vertrouwen in vaccinaties” bevestigt dit probleem. Er bestaat geen systematiek waarmee vaccins na groen licht automatisch in een programma stromen. In de woorden van de staatssecretaris: voor elke interventie moeten we binnen de begroting naar financiële dekking op zoek. En wanneer “de effectiviteit van het vaccin nog (te) laag”, of “de ziektelast onvoldoende groot” is, loopt die zoektocht vertraging op. Met andere woorden: we willen pas betalen voor preventie wanneer onomstotelijk vaststaat dat niets doen duurder is.  

De gevolgen van dat falende beleid tekenen zich af: gemiddeld ligt een vaccin 9 jaar op de plank. Tenzij er zichtbaar doden vallen, zoals bij corona en eerder bij meningokokken – dan kan het wél sneller. Ziektelast op zichzelf, – denk aan het leed veroorzaakt door gordelroos, of de ernstige gevolgen van rotavirus – is blijkbaar geen aanleiding om budget vrij te maken voor preventie. Zelfs niet wanneer de interventie naast effectief waarschijnlijk ook kosteneffectief is.   

Groundhog Day 
Een proactieve instelling lijkt helaas te ontbreken bij het ministerie. Slechts op aangeven van de Tweede Kamer komt het in beweging. Na een breed gesteunde kamermotie belooft de staatssecretaris te verkennen wat de mogelijkheden zijn om de financieringsproblematiek aan te pakken – voor een volgende kabinetsperiode welteverstaan. Hollandbio hoopt dat de staatssecretaris met die toezegging aanstuurt op een stelselmatige oplossing voor het probleem, en niet alleen een pleistertje plakt op het laatste financieringsfiasco: de gordelroosvaccinatie. We lijken beland in Groundhog Day, waarbij het wachten is op de volgende ronde: van geen budget, naar krantenkop, en via Kamervragen en ministeriële toezegging naar lapmiddel.  

Preventienorm 
Om het tij te keren, is een structurele oplossing nodig. Daartoe bepleit hollandbio een preventienorm: voldoende budget – of dat nu een percentage van het bbp is of een stabiele afgeleide van het zorgbudget – voor het benutten van interventies die ons gezond houden. Daarmee stopt het dweilen met de kraan open, en voorkomen we bovendien onnodige zorg, kosten en, bovenal, leed. 

Vandaag debatteert minister Kuipers met de Tweede Kamer over zijn plannen om te komen tot een toekomstbestendig zorgverzekeringsstelsel en pakketbeheer. Hoewel de minister de kansen van de technologische vooruitgang voor patiënten roemt én de behoefte van het bedrijfsleven ziet, blijft ‘beheerste instroom’ en kostenbeheersing het uitgangspunt van zijn nieuwste plannen. Een gemiste kans voor écht passende zorg, waarin een lerend zorgsysteem het mogelijk maakt dat iedereen de beste behandeling op het juiste moment kan krijgen. Als we dat met elkaar weten te realiseren, is het ‘preventief’ innovaties weren uit het basispakket niet langer noodzakelijk.

Kostenbeheersing boven toegankelijkheid 

De samenvatting van de plannen van de minister luidt simpel: de hand gaat op de knip. We kunnen er niet omheen dat de betaalbaarheid en bemensing van ons zorgstelsel onder druk staat. Maar in plaats van investeren in innovaties en een integrale, duurzame transitie naar gezondheid op maat lijken het ministerie van VWS, het Zorginstituut, zorgverzekeraars en medisch specialisten vooral in te zetten op kostenbeheersing, door de lat voor toelating van medische innovaties steeds maar weer te verhogen. Daarmee wordt het steeds lastiger voor nieuwe geneesmiddelen, therapieën en diagnostica om de patiënt te bereiken. Illustratief zijn de recente aanpassingen van de PASKWIL-criteria door oncologen, de aanpassing van de sluiscriteria, de wijziging van de voorwaarden voor het verkrijgen van een vrijstelling van farmaco-economische analyse voor extramurale geneesmiddelen en de recente beslissingen van de minister om de geneesmiddelen Libmeldy en Trodelvy niet te vergoeden. De ingeslagen koers baart ons grote zorgen. 

In de Kamerbrief van afgelopen vrijdag verschenen de contouren van een mogelijke nieuwe drempel: een drie-fase-triage-systeem voor intramurale geneesmiddelen die niet voldoen aan de sluiscriteria. In drie fasen brengt het Zorginstituut eerst de risico’s in kaart, vervolgens worden die middels rapid review en triagetafel gekwantificeerd en daarna worden met betrokken partijen afspraken gemaakt om de risico’s zoveel mogelijk te beheersen. Wij vragen ons af: wordt het systeem hier nou echt sneller en beter van?  

Begrijp ons niet verkeerd: ook HollandBIO steunt het streven om alleen effectieve zorg uit het basispakket te vergoeden. Maar effectief voor de één, is niet effectief voor een ander. De manier waarop we nu toetsen of een nieuwe behandeling effectief is, namelijk wetenschappelijk bewijs op populatieniveau (stand van de wetenschap en praktijk), conflicteert met de ambitie voor iedereen de juiste behandeling op het juiste moment. Een behandeling die voor de meerderheid niet effectief of kosteneffectief is, kan voor een individu soms het verschil tussen leven en dood betekenen. In het huidige systeem zal zo’n behandeling echter niet in de dokterstas belanden. Hoe voorkomen we dat die ene patiënt niet het slachtoffer wordt van kille, generaliserende, statistieken? 

Noch aan het eind van de keten nieuwe hordes opwerpen, noch innovaties ‘preventief’ weren uit het basispakket zijn duurzame oplossingen voor de uitdagingen van vandaag en de toekomst. HollandBIO is van mening dat passende zorg nooit werkelijkheid kan worden met een lege gereedschapskist. Bovendien is het helemaal niet nodig om de gereedschapskist niet aan te vullen, zolang we behandelingen maar selectief inzetten. 

Dat is een enorme klus, die een integrale visie richting gezondheid op maat vereist, met maximale inzet op het vergaren, vastleggen en delen van data, met de ontwikkeling van en toegang tot innovatieve diagnostiek en met het beschikbaar hebben en houden van een zo breed en flexibel mogelijk behandelarsenaal binnen een lerend zorgsysteem. Dat is niet alleen in het directe belang van alle Nederlandse patiënten, zoals ook de Patiëntenfederatie vindt, ook ons toonaangevende biotech ecosysteem, van kleine en grote bedrijven, tot ziekenhuizen en onderzoeksinstellingen, vaart daar duurzaam wel bij.  

Lees meer:  

Inbreng HollandBIO commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel 21 juni 

Inbreng Patiëntenfederatie commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel 21 juni